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1 | ADMIN & SUPER TECH 2022-2023 | |||||||||||||||||||||||||
2 | MEDICAL (Deductible / MOP*) | EMPLOYEE ONLY | EMPLOYEE + SPOUSE | EMPLOYEE + CHILD(REN) | FAMILY | Admin Flex Pay or Opt Out - Step 2 | ||||||||||||||||||||
3 | *Kaiser 1 ($0 / $1,500) | $663.25 | $1,459.17 | $1,260.18 | $2,056.10 | $1,330.00 | ||||||||||||||||||||
4 | *Kaiser 2B Preferred Plan ($0 / $2,000) W/HRA | $532.16 | $1,171.49 | $1,011.04 | $1,650.48 | |||||||||||||||||||||
5 | *Kaiser 3 ($1,600 / $6,550) | $404.50 | $890.43 | $768.23 | $1,254.20 | |||||||||||||||||||||
6 | Step 1 | Add the medical, dental &/or vision of your choice. These deductions are pre-taxed. | ||||||||||||||||||||||||
7 | *Moda - Plan 2 ($800 or $900 / $3,850 or $4,250) | $686.74 | $1,510.83 | $1,304.84 | $2,128.93 | |||||||||||||||||||||
8 | *Moda - Plan 5 Preferred Plan ($350 / $2,500 or $2,520) W/HRA | $561.97 | $1,236.34 | $1,067.77 | $1,742.16 | |||||||||||||||||||||
9 | *Moda - Plan 6 ($1,600 or $1,700 / $6,400 or $6,750) | $573.23 | $1,261.10 | $1,089.16 | $1,777.05 | The Admin Flex Benefit is yours to keep regardless if you choose medical, dental or vision and is taxable income. If you choose to receive benefits, prices are in the column to the left, these are pre-taxed. (If you decline medical, make sure to "Waive" instead of opt out in OEBB) | ||||||||||||||||||||
10 | VISION | EMPLOYEE ONLY | EMPLOYEE + SPOUSE | EMPLOYEE + CHILD(REN) | FAMILY | |||||||||||||||||||||
11 | Kaiser | $8.28 | $18.20 | $15.72 | $25.66 | |||||||||||||||||||||
12 | Moda Opal | $22.64 | $49.78 | $42.95 | $70.12 | |||||||||||||||||||||
13 | Moda Quartz | $13.05 | $28.74 | $24.80 | $40.45 | |||||||||||||||||||||
14 | VSP CHOICE PLUS | $16.54 | $36.41 | $31.44 | $51.30 | Example for Family | ||||||||||||||||||||
15 | DENTAL | EMPLOYEE ONLY | EMPLOYEE + SPOUSE | EMPLOYEE + CHILD(REN) | FAMILY | Step 1 | Medical | $2,056.10 | Add the Medical rate | |||||||||||||||||
16 | Delta Dental 1 | $64.79 | $128.37 | $142.74 | $211.39 | Vision | $226.53 | Add the Dental rate or .00 if not selected | ||||||||||||||||||
17 | Delta Dental 5 | $57.23 | $113.37 | $126.08 | $186.71 | Dental | $25.66 | Add the Vision rate or .00 if not selected | ||||||||||||||||||
18 | Delta Dental 6 | $43.70 | $86.50 | $87.81 | $134.14 | $2,308.29 | Total | |||||||||||||||||||
19 | Kaiser | $73.07 | $160.77 | $138.84 | $226.53 | Step 2 | $1,330.00 | Subtract the Admin Flex Pay | ||||||||||||||||||
20 | Willamette | $46.60 | $93.20 | $99.27 | $148.91 | $978.29 | Additional Out-of-Pocket plus taxes on the Admin Flex Benefit | |||||||||||||||||||
21 | *Deductible and Max Out of Pocket listed is for single employees. See Plan Designs for Additional Details. | |||||||||||||||||||||||||
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23 | Revised 07/14/2022 | |||||||||||||||||||||||||
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